Learning from Failure
ONO Goro / Professor Emeritus, Saitama University
June 14, 2011
The Investigation and Verification Committee for the Accident at TEPCO's Fukushima Nuclear Power Stations has been convened. Professor Yotaro Hatamura, an expert in the study of failures who chairs the committee, has vowed to "learn from failure." The approach itself is nothing new. It has been well-established since ancient times as being synonymous with "trial and error."
However, until recently the idea of "learning from precedence" tended to focus more on successful practices, such as in business models. Less emphasis was placed on the standpoint of "learning from failures." And this is the reason we repeat the same kind of failures. While the expression "unimaginable circumstances" has been tossed around too often to explain the latest nuclear accident, we now know that most of those "unimaginable" circumstances had in fact been predicted in the past.
For the emerging countries of the world, "learning from precedence" - from failure as well as success – has been a key factor in determining the outcome of social development. Indeed, it is more important to "learn from failures" if their goal is to catch up and surpass the developed countries. Since this requires an understanding of specific, concrete factors that led to success or failure, accurate assessment becomes indispensable.
Thus the "assessment cycle" has been a long-established concept in the field of international development. The concept addresses a broad range of activities encompassing the pre-, mid-, post- and follow-up phases. It involves assessing and auditing projects from multiple angles including technical, economic, social and environmental aspects. The results are successively incorporated into the project cycle and are analyzed and compiled as lessons for the future.
Today, the assessment system is applied not only to development issues, but has been expanded to policy planning in general. Since the 1990s, the system has been introduced and established at many Japanese organizations in both the government and private sectors.
In that sense, failures are an important experience from which to learn and should not be regarded with undue fear. As for avoiding the same failure, we must above all move quickly to collect accurate information, make sound decisions based on the information, and ensure feedback to the sites of action. It is also essentially important to accumulate complete data throughout this process. In other words, hunting for the responsible party, which may lead to concealment of information, is of secondary importance if we are to learn from our failures. This is another point made by conventional textbooks on development assessment and is also in line with what Professor Hatamura advocates.
Since ancient times, Japanese society has traditionally valued harmony, seeking to maintain amicable relationships rather than rocking the boat. Our history has been marked by harsh natural conditions including frequent earthquakes and typhoons. And this led us to cultivate a spirit of “endure and leap forward”, that is, enduring tragic disasters and moving ahead without lingering on the past. These national traits make the Japanese better suited to the idea of learning from failures rather than finger-pointing.
Yet, there is one thing we should remember. In Japan, those in leadership positions have tended to take advantage of such characteristic traits of Japanese society and its people and sweep the issue of responsibility under the carpet.
In the latest nuclear accident, the grave situation we face today was brought about by delayed action and information disclosure following the initial response, when "providing instant feedback while learning from failure" was exactly what should have been done. The biggest problem lies in the fact that the question of who was responsible has been blurred.
Therefore, while I said earlier that we should put the issue of responsibility aside to learn from failures, by doing so we may be risking further delays in containing the accident – our top priority - in this particular case. While we must surely investigate the causes with accuracy and speed, we must not let ambiguity settle on the issue of accountability.
Rather, in this particular instance it is imperative that we clearly establish the line of responsibility at each stage before making improvements to the system to contain the accident. This would also benefit an accurate and speedy investigation into the causes. Meanwhile, with respect to issues of responsibility concerning individual cases, except in cases involving liability without negligence as an organization or delayed information disclosure that led to man-made disasters, we should seek exemptions and relief from responsibility on the basis that they were cases "without precedence."
Let me add that such an argument, which seeks to squarely address the issue, are often avoided in Japan, even by the mass media. And there is an undeniable possibility that proponents of the argument will find themselves on the wrong side of society or become the focus of criticism. Even so, considering the global impact and Japan's responsibility in this accident, I stand convinced this is an argument that must be voiced far and wide both in Japan and abroad.
The writer is Professor Emeritus at Saitama University.
However, until recently the idea of "learning from precedence" tended to focus more on successful practices, such as in business models. Less emphasis was placed on the standpoint of "learning from failures." And this is the reason we repeat the same kind of failures. While the expression "unimaginable circumstances" has been tossed around too often to explain the latest nuclear accident, we now know that most of those "unimaginable" circumstances had in fact been predicted in the past.
For the emerging countries of the world, "learning from precedence" - from failure as well as success – has been a key factor in determining the outcome of social development. Indeed, it is more important to "learn from failures" if their goal is to catch up and surpass the developed countries. Since this requires an understanding of specific, concrete factors that led to success or failure, accurate assessment becomes indispensable.
Thus the "assessment cycle" has been a long-established concept in the field of international development. The concept addresses a broad range of activities encompassing the pre-, mid-, post- and follow-up phases. It involves assessing and auditing projects from multiple angles including technical, economic, social and environmental aspects. The results are successively incorporated into the project cycle and are analyzed and compiled as lessons for the future.
Today, the assessment system is applied not only to development issues, but has been expanded to policy planning in general. Since the 1990s, the system has been introduced and established at many Japanese organizations in both the government and private sectors.
In that sense, failures are an important experience from which to learn and should not be regarded with undue fear. As for avoiding the same failure, we must above all move quickly to collect accurate information, make sound decisions based on the information, and ensure feedback to the sites of action. It is also essentially important to accumulate complete data throughout this process. In other words, hunting for the responsible party, which may lead to concealment of information, is of secondary importance if we are to learn from our failures. This is another point made by conventional textbooks on development assessment and is also in line with what Professor Hatamura advocates.
Since ancient times, Japanese society has traditionally valued harmony, seeking to maintain amicable relationships rather than rocking the boat. Our history has been marked by harsh natural conditions including frequent earthquakes and typhoons. And this led us to cultivate a spirit of “endure and leap forward”, that is, enduring tragic disasters and moving ahead without lingering on the past. These national traits make the Japanese better suited to the idea of learning from failures rather than finger-pointing.
Yet, there is one thing we should remember. In Japan, those in leadership positions have tended to take advantage of such characteristic traits of Japanese society and its people and sweep the issue of responsibility under the carpet.
In the latest nuclear accident, the grave situation we face today was brought about by delayed action and information disclosure following the initial response, when "providing instant feedback while learning from failure" was exactly what should have been done. The biggest problem lies in the fact that the question of who was responsible has been blurred.
Therefore, while I said earlier that we should put the issue of responsibility aside to learn from failures, by doing so we may be risking further delays in containing the accident – our top priority - in this particular case. While we must surely investigate the causes with accuracy and speed, we must not let ambiguity settle on the issue of accountability.
Rather, in this particular instance it is imperative that we clearly establish the line of responsibility at each stage before making improvements to the system to contain the accident. This would also benefit an accurate and speedy investigation into the causes. Meanwhile, with respect to issues of responsibility concerning individual cases, except in cases involving liability without negligence as an organization or delayed information disclosure that led to man-made disasters, we should seek exemptions and relief from responsibility on the basis that they were cases "without precedence."
Let me add that such an argument, which seeks to squarely address the issue, are often avoided in Japan, even by the mass media. And there is an undeniable possibility that proponents of the argument will find themselves on the wrong side of society or become the focus of criticism. Even so, considering the global impact and Japan's responsibility in this accident, I stand convinced this is an argument that must be voiced far and wide both in Japan and abroad.
The writer is Professor Emeritus at Saitama University.
The English-Speaking Union of Japan
失敗から学ぶということ
小野 五郎 / 埼玉大学名誉教授
2011年 6月 14日
福島原発の事故原因を解明する調査委員会が発足した。そこで畑村委員長が掲げる「失敗から学ぶ」という姿勢は、古くから「試行錯誤」として知られるものと同じであり、取り立てて目新しい発想ではない。
ところが、これまでのところ、同じ「先例に学ぶ」とは言っても、専らビジネス・モデルなど成功例を重視する傾向が強く、この「失敗から学ぶ」という視点は軽視されがちとなっていた。それが、同じような失敗を度々繰り返す原因となっている。今回の原発事故においても、「想定外」という言葉が乱発される裏では、すでに「想定外」とされた事態の大半が実は過去に予測されていたことだったことが判明している。
ところで、後発国発展の成否は、まず成功・失敗にかかわらず「先例に学ぶ」ということにある。それも、単に先進国を追い付くだけではなく、さらに追い抜くためには、「失敗から学ぶ」ことが特に重要である。また、そこでは、当然、成否の要因を個別具体的に把握しなければならず、そのための正確な「評価」が不可欠となる。
こうして国際開発の世界では、古くから「評価サイクル」というものが確立していた。これは、事前～中間～終了後～事後の多段階にわたり、かつ、技術的・経済的・社会的・環境的等々多くの側面からの評価や監査を行ない、その結果をプロジェクト・サイクルの中で逐次反映していくとともに、後々への教訓として分析・集積するところまでを広くカバーする概念である。
こうした評価システムは、今では開発問題だけではなく政策一般に拡大されるようになっており、日本においても90年代以降、官民問わず多くの組織において導入・整備されるに至った。
すなわち、そうした意味では、失敗も教訓を得るための大切な経験であって、いたずらにそれを恐れるべきではない。また、同じ失敗を繰り返さないためには、何よりもまず正確かつ迅速な情報入手とそれらに対する正確な判断、その現場へのフィードバック、以上の一連の流れについての完全なデータ蓄積などが不可欠である。逆から言えば、失敗から学ぶためには、情報隠蔽に結びつきかねない責任追及は二の次とすべだということになる。この点も、伝統的な開発評価マニュアルや畑村氏の平素からの主張どおりである。
一方、古代から「和をもって尊し」（事を荒立てず、みんなが仲良くすべき）としてきた日本社会、あるいは、頻発する地震・台風その他過酷な自然条件下で培われた「忍従と飛躍」（悲惨な災害を耐え抜き、過去を忘れて前向きに生きていく）という日本人の資質は、まさにそうした「責任追及より失敗から学ぶことの優先」に向いていると言える。
ただ、ここで一つ忘れてはならないことは、日本には、それらと同時に、本来責任を負うべきリーダーたちが、そうした日本社会・日本人の性格を逆手に取って、責任の所在をうやむやにする傾向があるということである。
今回の原発事故では、まさに「失敗から学びつつ、即座にフィートーバックすべき」初動以降の対応や情報開示の遅れが、今日のような事態の深刻さを招いたことも否定できない。換言すれば、責任の所在をあいまいにしたまま過ごしてきたところにこそ、最大の問題があったのである。
したがって、冒頭に述べた「失敗から学ぶためには、責任追及を後回しにする」ことは、少なくとも今回の事例に関するかぎりは、最優先すべき「事故収束」を遅らせる危険性を孕む。なるほど、正確・迅速な原因解明が求められるのは当然であるが、そのために責任の所在をあいまいにしていいものではない。というより、今回に限っては、正確・迅速な原因解明のためにも、まずは各段階における責任の所在を明らかし、その上で事故収束に向けた体制改善を図ることが焦眉の急である。ただし、具体的な個々の責任論に関しては、組織としての無過失賠償責任や「人災」を引き起こした情報開示の遅れなどを除き、「前例無き問題ゆえ」ということで免責・軽減を図ればよい。
なお、こうした正面切っての議論は、日本国内では、メディアにおいてさえとかく避けようとする傾向があり、時として発言者の方が社会から疎まれ他の日本人から非難を受ける可能性さえ排除できない。しかし、それでもなお、今次事故の世界的影響とそれに対する日本の責任を考えれば、あえて内外に向けて広く発信すべきだと確信するものである。
（筆者は埼玉大学名誉教授。）
ところが、これまでのところ、同じ「先例に学ぶ」とは言っても、専らビジネス・モデルなど成功例を重視する傾向が強く、この「失敗から学ぶ」という視点は軽視されがちとなっていた。それが、同じような失敗を度々繰り返す原因となっている。今回の原発事故においても、「想定外」という言葉が乱発される裏では、すでに「想定外」とされた事態の大半が実は過去に予測されていたことだったことが判明している。
ところで、後発国発展の成否は、まず成功・失敗にかかわらず「先例に学ぶ」ということにある。それも、単に先進国を追い付くだけではなく、さらに追い抜くためには、「失敗から学ぶ」ことが特に重要である。また、そこでは、当然、成否の要因を個別具体的に把握しなければならず、そのための正確な「評価」が不可欠となる。
こうして国際開発の世界では、古くから「評価サイクル」というものが確立していた。これは、事前～中間～終了後～事後の多段階にわたり、かつ、技術的・経済的・社会的・環境的等々多くの側面からの評価や監査を行ない、その結果をプロジェクト・サイクルの中で逐次反映していくとともに、後々への教訓として分析・集積するところまでを広くカバーする概念である。
こうした評価システムは、今では開発問題だけではなく政策一般に拡大されるようになっており、日本においても90年代以降、官民問わず多くの組織において導入・整備されるに至った。
すなわち、そうした意味では、失敗も教訓を得るための大切な経験であって、いたずらにそれを恐れるべきではない。また、同じ失敗を繰り返さないためには、何よりもまず正確かつ迅速な情報入手とそれらに対する正確な判断、その現場へのフィードバック、以上の一連の流れについての完全なデータ蓄積などが不可欠である。逆から言えば、失敗から学ぶためには、情報隠蔽に結びつきかねない責任追及は二の次とすべだということになる。この点も、伝統的な開発評価マニュアルや畑村氏の平素からの主張どおりである。
一方、古代から「和をもって尊し」（事を荒立てず、みんなが仲良くすべき）としてきた日本社会、あるいは、頻発する地震・台風その他過酷な自然条件下で培われた「忍従と飛躍」（悲惨な災害を耐え抜き、過去を忘れて前向きに生きていく）という日本人の資質は、まさにそうした「責任追及より失敗から学ぶことの優先」に向いていると言える。
ただ、ここで一つ忘れてはならないことは、日本には、それらと同時に、本来責任を負うべきリーダーたちが、そうした日本社会・日本人の性格を逆手に取って、責任の所在をうやむやにする傾向があるということである。
今回の原発事故では、まさに「失敗から学びつつ、即座にフィートーバックすべき」初動以降の対応や情報開示の遅れが、今日のような事態の深刻さを招いたことも否定できない。換言すれば、責任の所在をあいまいにしたまま過ごしてきたところにこそ、最大の問題があったのである。
したがって、冒頭に述べた「失敗から学ぶためには、責任追及を後回しにする」ことは、少なくとも今回の事例に関するかぎりは、最優先すべき「事故収束」を遅らせる危険性を孕む。なるほど、正確・迅速な原因解明が求められるのは当然であるが、そのために責任の所在をあいまいにしていいものではない。というより、今回に限っては、正確・迅速な原因解明のためにも、まずは各段階における責任の所在を明らかし、その上で事故収束に向けた体制改善を図ることが焦眉の急である。ただし、具体的な個々の責任論に関しては、組織としての無過失賠償責任や「人災」を引き起こした情報開示の遅れなどを除き、「前例無き問題ゆえ」ということで免責・軽減を図ればよい。
なお、こうした正面切っての議論は、日本国内では、メディアにおいてさえとかく避けようとする傾向があり、時として発言者の方が社会から疎まれ他の日本人から非難を受ける可能性さえ排除できない。しかし、それでもなお、今次事故の世界的影響とそれに対する日本の責任を考えれば、あえて内外に向けて広く発信すべきだと確信するものである。
（筆者は埼玉大学名誉教授。）
一般社団法人 日本英語交流連盟